ไพร์ม วิลล่า สมุย | พบกันเร็ว ๆ นี้

<div class='max-w4'>
			<div class='regis-title txt-c'>ลงทะเบียนรับข้อมูลเพิ่มเติม</div>
			<div class='regis-form' flex='wrap aifs' layout='child-2' layout-xs='child-1'>
				<input id='utm_source' value='website' type='hidden' name='utm_source'/>
				<input id='utm_medium' value='homebanner' type='hidden' name='utm_medium'/>
				<input id='utm_campaign' value='primevilla_samui' type='hidden' name='utm_campaign'/>
				<div>
					<div class='wrap-input'>
						<input name='firstname' value='' require />
						<div class='lb-input'>ชื่อ<span class='mark'>*</span></div>
					</div>
				</div>
				<div>
					<div class='wrap-input'>
						<input name='lastname' value='' require />
						<div class='lb-input'>นามสกุล<span class='mark'>*</span></div>
					</div>
				</div>
				<div>
					<div class='wrap-tel'>
						<div class='group_ul mock-input'>
							<div class='ul_box flag-code' style='display:none;'>
								
							</div>
							<div class='ul_icon iti-flag'></div>
							<input class='ul_text' value='' data-default='' readonly />
							<input name='country_code' value='+66' require />
							<div class='ic_input ic_dd'></div>
						</div>
						<div class='wrap-input'>
							<input name='phone' value='' require />
							<div class='lb-input'>เบอร์โทร<span class='mark'>*</span></div>
						</div>
					</div>
				</div>
				
					<div>
						<div class='wrap-input'>
							<input type='email' name='email' value='' />
							<div class='lb-input'>อีเมล</div>
						</div>
					</div>
					
						<div child='1'>
							<div class='wrap-input'>
								<textarea name='message' value='' rows='3' ></textarea>
								<div class='lb-input'>ระบุข้อความ</div>
							</div>
						</div>
						
					<div child='1'>
						<div class='form-label'>วัตถุประสงค์ในการซื้อ</div>
						
							<div class='wrap-checkbox'>
								<input id='count-chk1' type='checkbox' name='purpose_of_buying' value='ซื้อเพื่อลงทุน/ปล่อยเช่า' require />
								<label for='count-chk1' class='lb-checkbox'>ซื้อเพื่อลงทุน/ปล่อยเช่า</label>
							</div>
							
							<div class='wrap-checkbox'>
								<input id='count-chk2' type='checkbox' name='purpose_of_buying' value='ซื้อเพื่อเป็นบ้านพักตากอากาศ/บ้านหลังที่ 2' require />
								<label for='count-chk2' class='lb-checkbox'>ซื้อเพื่อเป็นบ้านพักตากอากาศ/บ้านหลังที่ 2</label>
							</div>
							
							<div class='wrap-checkbox'>
								<input id='count-chk3' type='checkbox' name='purpose_of_buying' value='ซื้อเพื่อเป็นที่อยู่อาศัย/เเยกครอบครัว' require />
								<label for='count-chk3' class='lb-checkbox'>ซื้อเพื่อเป็นที่อยู่อาศัย/เเยกครอบครัว</label>
							</div>
							
						<div class='form-line'></div>
					</div>
					
					<div child='1'>
						<div class='form-label'>งบประมาณในการซื้อ</div>
						
							<div class='wrap-checkbox'>
								<input id='count-chk4' type='radio' name='budget' value='7 - 10 ล้านบาท' require />
								<label for='count-chk4' class='lb-checkbox'>7 - 10 ล้านบาท</label>
							</div>
							
							<div class='wrap-checkbox'>
								<input id='count-chk5' type='radio' name='budget' value='10 - 15 ล้านบาท' require />
								<label for='count-chk5' class='lb-checkbox'>10 - 15 ล้านบาท</label>
							</div>
							
							<div class='wrap-checkbox'>
								<input id='count-chk6' type='radio' name='budget' value='15 ล้านบาท ขึ้นไป' require />
								<label for='count-chk6' class='lb-checkbox'>15 ล้านบาท ขึ้นไป</label>
							</div>
							
						<div class='form-line'></div>
					</div>
					
					<div child='1' class='question'>
						<div class='form-label'>อาชีพ</div>
						
								<div class='wrap-checkbox'>
									<input id='count-chk7' type='checkbox' name='choice' value='เจ้าของธุรกิจ / ค้าขาย' require />
									<label for='count-chk7' class='lb-checkbox'>เจ้าของธุรกิจ / ค้าขาย</label>
								</div>
								
								<div class='wrap-checkbox'>
									<input id='count-chk8' type='checkbox' name='choice' value='นักลงทุน / ปล่อยเช่า' require />
									<label for='count-chk8' class='lb-checkbox'>นักลงทุน / ปล่อยเช่า</label>
								</div>
								
								<div class='wrap-checkbox'>
									<input id='count-chk9' type='checkbox' name='choice' value='ข้าราชการ / พนักงานรัฐวิสาหกิจ' require />
									<label for='count-chk9' class='lb-checkbox'>ข้าราชการ / พนักงานรัฐวิสาหกิจ</label>
								</div>
								
								<div class='wrap-checkbox'>
									<input id='count-chk10' type='checkbox' name='choice' value='พนักงานบริษัทเอกชน' require />
									<label for='count-chk10' class='lb-checkbox'>พนักงานบริษัทเอกชน</label>
								</div>
								
								<div class='wrap-checkbox'>
									<input id='count-chk11' type='checkbox' name='choice' value='ธุรกิจลงทุน Online / Crypto' require />
									<label for='count-chk11' class='lb-checkbox'>ธุรกิจลงทุน Online / Crypto</label>
								</div>
								
								<div class='wrap-checkbox'>
									<input id='count-chk12' type='checkbox' name='choice' value='ธุรกิจเกี่ยวกับโรงแรม / ที่พัก' require />
									<label for='count-chk12' class='lb-checkbox'>ธุรกิจเกี่ยวกับโรงแรม / ที่พัก</label>
								</div>
								
								<div class='wrap-checkbox'>
									<input id='count-chk13' type='checkbox' name='choice' value='ธุรกิจอสังหาริมทรัพย์' require />
									<label for='count-chk13' class='lb-checkbox'>ธุรกิจอสังหาริมทรัพย์</label>
								</div>
								
						<div class='form-line'></div>
					</div>
					
					<div child='1' class='question'>
						<div class='form-label'>อายุ</div>
						
								<div class='wrap-checkbox'>
									<input id='count-chk14' type='radio' name='choice_radio1' value='ต่ำกว่า 25 ปี' require />
									<label for='count-chk14' class='lb-checkbox'>ต่ำกว่า 25 ปี</label>
								</div>
								
								<div class='wrap-checkbox'>
									<input id='count-chk15' type='radio' name='choice_radio1' value='25 - 30 ปี' require />
									<label for='count-chk15' class='lb-checkbox'>25 - 30 ปี</label>
								</div>
								
								<div class='wrap-checkbox'>
									<input id='count-chk16' type='radio' name='choice_radio1' value='31 - 35 ปี' require />
									<label for='count-chk16' class='lb-checkbox'>31 - 35 ปี</label>
								</div>
								
								<div class='wrap-checkbox'>
									<input id='count-chk17' type='radio' name='choice_radio1' value='36 - 40 ปี' require />
									<label for='count-chk17' class='lb-checkbox'>36 - 40 ปี</label>
								</div>
								
								<div class='wrap-checkbox'>
									<input id='count-chk18' type='radio' name='choice_radio1' value='41 - 45 ปี' require />
									<label for='count-chk18' class='lb-checkbox'>41 - 45 ปี</label>
								</div>
								
								<div class='wrap-checkbox'>
									<input id='count-chk19' type='radio' name='choice_radio1' value='46 - 50 ปี' require />
									<label for='count-chk19' class='lb-checkbox'>46 - 50 ปี</label>
								</div>
								
								<div class='wrap-checkbox'>
									<input id='count-chk20' type='radio' name='choice_radio1' value='51 - 60 ปี' require />
									<label for='count-chk20' class='lb-checkbox'>51 - 60 ปี</label>
								</div>
								
								<div class='wrap-checkbox'>
									<input id='count-chk21' type='radio' name='choice_radio1' value='70 ปี ขึ้นไป' require />
									<label for='count-chk21' class='lb-checkbox'>70 ปี ขึ้นไป</label>
								</div>
								
						<div class='form-line'></div>
					</div>
					
					<div child='1' class='question'>
						<div class='form-label'>จำนวนห้องนอนที่ต้องการ</div>
						
								<div class='wrap-checkbox'>
									<input id='count-chk22' type='checkbox' name='choice' value='3 ห้องนอน' require />
									<label for='count-chk22' class='lb-checkbox'>3 ห้องนอน</label>
								</div>
								
								<div class='wrap-checkbox'>
									<input id='count-chk23' type='checkbox' name='choice' value='4 ห้องนอน' require />
									<label for='count-chk23' class='lb-checkbox'>4 ห้องนอน</label>
								</div>
								
								<div class='wrap-checkbox'>
									<input id='count-chk24' type='checkbox' name='choice' value='5 ห้องนอน' require />
									<label for='count-chk24' class='lb-checkbox'>5 ห้องนอน</label>
								</div>
								
								<div class='wrap-checkbox'>
									<input id='count-chk25' type='checkbox' name='choice' value='5 ห้องนอน ขึ้นไป' require />
									<label for='count-chk25' class='lb-checkbox'>5 ห้องนอน ขึ้นไป</label>
								</div>
								
						<div class='form-line'></div>
					</div>
					
					<div child='1' class='question'>
						<div class='form-label'>ทำเลบนเกาะสมุย ที่สนใจ</div>
						
							<div class='group_ul mock-input'>
								<div class='ul_box' style='display:none;'>
							
										<div class='li_box' data-value='ลิปะน้อย'>ลิปะน้อย</div>
									
										<div class='li_box' data-value='แม่น้ำ'>แม่น้ำ</div>
									
										<div class='li_box' data-value='เฉวง'>เฉวง</div>
									
										<div class='li_box' data-value='บ่อผุด'>บ่อผุด</div>
									
										<div class='li_box' data-value='ตลิ่งงาม'>ตลิ่งงาม</div>
									
										<div class='li_box' data-value='เชิงมน'>เชิงมน</div>
									
										<div class='li_box' data-value='ใกล้สนามบินสมุย'>ใกล้สนามบินสมุย</div>
									
										<div class='li_box' data-value='อื่นๆ'>อื่นๆ</div>
									
								</div>
								<input class='ul_text add_ic' value='' data-default='' readonly />
								<div class='lb-input'>กรุณาเลือก</div>
								<div class='ic_input ic_dd'></div>
								<input name='choice' value='' require />
							</div>
							
						<div class='form-line'></div>
					</div>
					
				<div child='1'>
					<div class='wrap-checkbox margin-line'>
						<input id='count-chk26' type='checkbox' name='contact_back' value='T' require/>
						
							<label for='count-chk26' class='lb-checkbox mg'>ยอมรับข้อตกลง <a class='border_line' href='https://www.supalai.com/terms-condition' target='_blank'>เงื่อนไข</a>และ<a class='border_line' href='https://www.supalai.com/privacy-policy' target='_blank'>นโยบายความเป็นส่วนตัว</a> เพื่อแจ้งข้อมูลข่าวสารที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ บริการ ข้อเสนอต่างๆ จากบริษัท ศุภาลัย จำกัด(มหาชน)</label>
							
					</div>
				</div>
				<div class='txt-c' child='1'>
					<div class='regis-sumbit' bt='gray'><span animate='multi-under-a'>ยืนยัน</span></div>
				</div>
			</div>
		</div>