ศุภาลัย ปาล์มสปริงส์ สมุย

ลงทะเบียน

<div class='max-w4'>
			<div class='regis-title txt-c'>ลงทะเบียนรับข้อมูลเพิ่มเติม</div>
			<div class='regis-form' flex='wrap aifs' layout='child-2' layout-xs='child-1'>
				<input id='utm_source' value='' type='hidden' name='utm_source'/>
				<input id='utm_medium' value='' type='hidden' name='utm_medium'/>
				<input id='utm_campaign' value='' type='hidden' name='utm_campaign'/>
				<div>
					<div class='wrap-input'>
						<input name='firstname' value='' require />
						<div class='lb-input'>ชื่อ<span class='mark'>*</span></div>
					</div>
				</div>
				<div>
					<div class='wrap-input'>
						<input name='lastname' value='' require />
						<div class='lb-input'>นามสกุล<span class='mark'>*</span></div>
					</div>
				</div>
				<div>
					<div class='wrap-tel'>
						<div class='group_ul mock-input'>
							<div class='ul_box flag-code' style='display:none;'>
								
							</div>
							<div class='ul_icon iti-flag'></div>
							<input class='ul_text' value='' data-default='' readonly />
							<input name='country_code' value='+66' require />
							<div class='ic_input ic_dd'></div>
						</div>
						<div class='wrap-input'>
							<input name='phone' value='' require />
							<div class='lb-input'>เบอร์โทร<span class='mark'>*</span></div>
						</div>
					</div>
				</div>
				
					<div>
						<div class='wrap-input'>
							<input type='email' name='email' value='' />
							<div class='lb-input'>อีเมล</div>
						</div>
					</div>
					
						<div child='1'>
							<div class='wrap-input'>
								<textarea name='message' value='' rows='3' ></textarea>
								<div class='lb-input'>ระบุข้อความ</div>
							</div>
						</div>
						
				<div child='1'>
					<div class='wrap-checkbox margin-line'>
						<input id='count-chk1' type='checkbox' name='contact_back' value='T' require/>
						
							<label for='count-chk1' class='lb-checkbox mg'>ยอมรับข้อตกลง <a class='border_line' href='https://www.supalai.com/terms-condition' target='_blank'>เงื่อนไข</a>และ<a class='border_line' href='https://www.supalai.com/privacy-policy' target='_blank'>นโยบายความเป็นส่วนตัว</a> เพื่อแจ้งข้อมูลข่าวสารที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ บริการ ข้อเสนอต่างๆ จากบริษัท ศุภาลัย จำกัด(มหาชน)</label>
							
					</div>
				</div>
				<div class='txt-c' child='1'>
					<div class='regis-sumbit' bt='gray'><span animate='multi-under-a'>ยืนยัน</span></div>
				</div>
			</div>
		</div>