ลาดกระบัง

ลงทะเบียน

<div class='max-w4'>
			<div class='regis-title txt-c'>ลงทะเบียนเพื่อรับสิทธิพิเศษ</div>
			<div class='regis-form' flex='wrap aifs' layout='child-2' layout-xs='child-1'>
				<div>
					<div id='bt-fb' flex='aic jcc' bt='white capsule' onclick='connectFBregister()'><i class='ic-fb'></i>ลงทะเบียนด้วยบัญชี Facebook</div>
				</div>
				<div>
					<div id='bt-gg' flex='aic jcc' bt='white capsule' onclick='connectGGregister()'><i class='ic-gg'></i>ลงทะเบียนผ่าน Google</div>
				</div>
				<div class='form-or' flex='aic jcc' child='1'>หรือกรอกข้อมูลด้านล่าง
				</div>
				<div>
					<div class='wrap-input'>
						<input name='firstname' value='' require />
						<div class='lb-input'>ชื่อ</div>
					</div>
				</div>
				<div>
					<div class='wrap-input'>
						<input name='lastname' value='' require />
						<div class='lb-input'>นามสกุล</div>
					</div>
				</div>
				<div>
					<div class='wrap-tel'>
						<div class='group_ul mock-input'>
							<div class='ul_box flag-code' style='display:none;'>
								
							</div>
							<div class='ul_icon iti-flag'></div>
							<input class='ul_text' value='' data-default='' readonly />
							<input name='country_code' value='+66' require />
							<div class='ic_input ic_dd'></div>
						</div>
						<div class='wrap-input'>
							<input name='phone' value='' require />
							<div class='lb-input'>เบอร์โทร</div>
						</div>
					</div>
				</div>
				<div>
					<div class='wrap-input'>
						<input type='email' name='email' value='' require />
						<div class='lb-input'>อีเมล</div>
					</div>
				</div>
				
				<div child='1'>
					<div class='wrap-checkbox margin-line' flex='aic'>
						<input id='count-chk1' type='checkbox' name='contact_back' value='T' />
						<label for='count-chk1' class='lb-checkbox'>ให้เจ้าหน้าที่ติดต่อกลับและนัดหมาย</label>
					</div>
				</div>
				<div class='txt-c' child='1'>
					<div class='regis-sumbit' bt='gray'><span animate='multi-under-a'>ยืนยัน</span></div>
				</div>
			</div>
		</div>